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2024-5-17 12:52 上傳
2023年10月18日11時50分許，云南省紅河州彌勒市佛城商都一期發(fā)生一起較大電梯墜落事故，造成4人死亡、16人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失784.259萬元。
調(diào)查報告顯示，電梯由上海愛登堡電梯股份有限公司制造，出廠日期：2015年1月23日。
經(jīng)過查看事發(fā)過程監(jiān)控視頻還原事故發(fā)生經(jīng)過：2023年10月18日11:49:52電梯?？克膶?，轎廂內(nèi)有1名電梯司機(jī)；11:49:58，19名乘客陸續(xù)進(jìn)入事故電梯，電梯司機(jī)按下一樓呼梯按鈕，轎廂門關(guān)閉。11:50:31，電梯向下運行，11:50:43、11:50:44 發(fā)生連續(xù)兩次抖動后，11:50:48 轎廂下墜至底坑。
根據(jù)《報告》認(rèn)定，這起事故的直接原因是：
事故電梯從上端站向下行駛過程中，對重反繩輪滾動軸承因疲勞剝落失效，出現(xiàn)卡死或卡緊現(xiàn)象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側(cè)止擋板各有一個螺栓剪切斷裂，導(dǎo)致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側(cè)）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引后墜落底坑。
轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機(jī)械動作失效，未能提拉安全鉗，導(dǎo)致安全鉗未動作，未能在轎廂下墜時制停轎廂，轎廂墜落底坑。
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2024-5-17 12:56 上傳
根據(jù)《報告》，間接原因是：
電梯維護(hù)保養(yǎng)單位沒有嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范要求對事故電梯進(jìn)行實質(zhì)性維保：維保人員在對事故電梯進(jìn)行年度維保時弄虛作假，沒有到現(xiàn)場開展工作，在對事故電梯進(jìn)行半月、季度、半年、年度維保時，沒有對限速器進(jìn)行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵等；
事故電梯使用單位安全主體責(zé)任缺失：放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位；
電梯檢驗機(jī)構(gòu)未對事故電梯開展定期檢驗：出具的檢驗報告結(jié)論嚴(yán)重失實，未能發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查和事故調(diào)查組調(diào)查，排除該事故系人為故意造成，也并非自然事故、技術(shù)事故。
有關(guān)單位存在的主要問題
（一）上海愛登堡電梯安裝工程有限公司
上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位，主要問題：
1.對維保人員管理缺失。維保人員在對事故電梯進(jìn)行年度維保時，沒有到現(xiàn)場開展工作，僅在維保記錄本上填寫編造的維保情況，沒有發(fā)現(xiàn)對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯半月、季度、半年、年度維保工作時，未對限速器進(jìn)行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，且未發(fā)現(xiàn)限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患。
2.安全教育和技能培訓(xùn)不到位，維保人員質(zhì)量安全意識淡漠，維保工作弄虛作假。維保人員在事故電梯限速器校驗后，未將拆卸下來的上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置安裝復(fù)位；維保人員在未對事故電梯進(jìn)行實質(zhì)性維保的情況下，在電梯維保記錄本上填寫編造的維保情況，并代簽本單位及使用單位人員名字；對事故電梯進(jìn)行自檢時，電梯門鎖嚙合深度、門刀與地坎間隙、門輪與地坎間隙等數(shù)據(jù)都沒有進(jìn)行實測，而是填寫編造的數(shù)據(jù)。2023年以來，僅組織過一次線上（線下）安全教育培訓(xùn)，維保人員線上參訓(xùn)時間較短，有的維保人員參訓(xùn)時長甚至不足1分鐘。
3.公司質(zhì)量體系不健全。沒有制定維保部、維保隊、維保隊長、維保人員、維保記錄審查的管理制度 ，缺少對維保部、維保隊長、維保人員進(jìn)行有效監(jiān)督管理的機(jī)制?！顿|(zhì)量保證手冊》及相關(guān)崗位職責(zé)引用失效的規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范。
4.制度執(zhí)行不嚴(yán)格。未按照公司《質(zhì)量保證手冊》規(guī)定，對維?，F(xiàn)場作業(yè)過程進(jìn)行控制。對維保隊長未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)、未按公司規(guī)定參與事故電梯維保工作失察失管。
5.對電梯維保質(zhì)量監(jiān)督不到位。明知事故電梯維保工作存在問題，不予糾正，放任不管。自2020年6月11日至事故發(fā)生當(dāng)天，未組織對事故電梯維保質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核。未跟蹤督促整改事故電梯維保質(zhì)量評價為“差”的問題。
（二）彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司
彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，主要問題：
1.安全主體責(zé)任缺失。未對上海愛登堡電梯安裝工程有限公司維保過程和結(jié)果進(jìn)行有效的監(jiān)督確認(rèn)，未制止維保人員弄虛作假行為。未編制電梯自行檢測和電梯定期檢驗計劃，督促落實電梯自行檢查、定期檢驗和后續(xù)整改等工作不到位。對工作人員在編造的維保記錄簽字確認(rèn)及安全部編造電梯巡檢工作記錄失察失管。
2.管理制度不完善，電梯安全責(zé)任制不健全。沒有建立日管控、周排查、月調(diào)度等工作制度和機(jī)制，電梯日常巡檢制度沒有規(guī)定具體檢查項目和內(nèi)容。未明確各級各類人員安全責(zé)任清單，安全部人員職責(zé)不清；未制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產(chǎn)責(zé)任制。未配備電梯安全總監(jiān)和電梯安全員并明確崗位職責(zé)，未逐臺落實電梯安全責(zé)任人。
3.電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓(xùn)。未開展電梯安全管理人員培訓(xùn)，以安全部負(fù)責(zé)人口頭交代代替電梯安全教育培訓(xùn)。
（三）浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司
浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機(jī)構(gòu)，主要問題：
1.對檢驗檢測工作質(zhì)量管控不到位。檢驗人員在對彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司使用的電梯進(jìn)行定期檢驗過程中，1人1組分別完成電梯檢驗工作，檢驗人員僅在2023年5月19日開展定期檢驗工作，而故意將檢驗時間填寫為5月18日、5月19日。未按公司《檢驗檢測工作質(zhì)量控制程序》規(guī)定，對云南項目部電梯檢驗工作質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場考核。
2.質(zhì)量管理體系文件未得到有效貫徹執(zhí)行，事故電梯檢驗報告結(jié)論嚴(yán)重失實。事故電梯定期檢驗報告中，檢驗項目“8.2轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗” ，存在上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝問題，但檢驗項目結(jié)論判定為“合格” ，檢驗項目“1.4使用資料”“2.9限速器”結(jié)論失實。
使用、維保、檢驗單位20人被處理
調(diào)查報告顯示，根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合事故調(diào)查情況，建議對事故有關(guān)責(zé)任人員及單位作出如下處理：
（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員
1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心維保部維保經(jīng)理。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
4.張艷梅，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
5.胡耀清，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部經(jīng)理，安全部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
6.肖旋，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部主管，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
7.程耀星，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司云南項目部負(fù)責(zé)人，電梯檢驗人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
8.宋宏立，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
（二）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議。
1.李綏，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
2.葉笑波，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司總經(jīng)理。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
3.毛文潔，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心總監(jiān)，兼任營銷工程三中心維保部部長，是公司特種設(shè)備生產(chǎn)質(zhì)量控制系統(tǒng)的現(xiàn)場施工質(zhì)量控制責(zé)任人。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進(jìn)行處理，將處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
4.黃子軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工程技術(shù)質(zhì)量部部長。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進(jìn)行處理，將處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
5.陳志蛟，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部副經(jīng)理。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
6.王沖，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
7.朱冉，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
8.邱富彬，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進(jìn)行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。
9.夏平，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司總經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)公司所有事務(wù)。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
10.劉濤，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，授權(quán)簽字人，負(fù)責(zé)授權(quán)范圍內(nèi)的檢驗檢測報告、證書的批準(zhǔn)和簽發(fā)，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。
11.謝宇，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司技術(shù)管理部副部長、負(fù)責(zé)人。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。
12.王敬乾，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司質(zhì)量管理部副部長、負(fù)責(zé)人，電梯檢驗責(zé)任師，檢驗報告審核人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。
（三）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項和《中華人民共和國行政處罰法》第九條之規(guī)定，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其電梯生產(chǎn)相應(yīng)資質(zhì)，并函請發(fā)證機(jī)關(guān)予以注銷。同時，自吊銷許可之日起3年內(nèi)，特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門不予受理該公司新的許可申請。
2.彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。
3.浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機(jī)構(gòu)，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。
調(diào)查報告指出，鑒于云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴(yán)重后果和惡劣影響，建議彌勒市市場監(jiān)督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場監(jiān)督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門公職人員履職方面的問題及相關(guān)材料，按照干管權(quán)限移交各級紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見，由各級紀(jì)委監(jiān)委提出。